衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表
单位名称 |
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单位性质 |
R机关、全额财政拨款单位 □其他用人单位 |
姓 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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生育待遇申报类别 |
□生育医疗费用 □计划生育费用 □生育津贴 |
生 育 情 况 |
生育医院 |
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费用总额 |
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生育情况 |
□怀孕未满16周终止妊娠 □怀孕16周及以上未满28周终止妊娠 □怀孕28周及以上引产 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产 |
生育胎次 |
□第一胎 □第二胎 □第三胎 |
分娩或流产日期 |
年 月 日 |
备注：□ 单胎 □ 多胞胎（ ）个 |
计生 情况 |
实施计生手术日期 |
年 月 日 |
实施计生手术医院 |
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实施计生手术情况 |
□放置（取出）宫内节育器术 □皮下埋植（取出）术 □输精管结扎术 □输卵管结扎术 □输精（卵）管复通术 |
职工 意见 |
职工签字： 年 月 日 |
用人单位 意见 |
盖章 经办人： 负责人： 联系电话： 年 月 日 |
注：1、此表由用人单位在职工生育、终止妊娠或实施计划生育后90日内据实申报。
2、 申报所需资料见背面具体说明。
说明：
一、女职工申领生育待遇（津贴）时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）本人身份证、社保卡原件及复印件
（三）生育或终止妊娠术的诊断证明；施行计划生育手术的提供计划生育手术医学证明或相关计生诊断证明
（四）病历复印件（门诊费用需提供相关的检查化验报告单）、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
注：1、在异地生育的，需工作单位开具异地就诊的证明
2、病历复印件包含内容：住院首页、入院记录、出院记录、手术记录(未手术的提供产程记录)。
二、男职工未就业配偶生育、终止妊娠或实施计划生育手术的申报医疗费用待遇时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）夫妻双方身份证、结婚证、男职工社会保障卡原件及复印件及女方未就业证明材料。
（三）生育或终止妊娠术的诊断证明。施行计划生育手术的需提供计划生育手术医学证明或相关计生诊断证明
（四）病历复印件（门诊费用需提供相关的检查化验报告单）、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
注：1、在异地生育的，需工作单位开具异地就诊的证明
2、病历复印件包含内容：住院首页、入院记录、出院记录、手术记录(未手术的提供产程记录)。
